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Neumonía en el Adulto Mayor
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Actualizado el 19/11/2010
Entrevista en el Programa
7 Vidas al Dr. José Francisco Parodi
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Aunque
no son cifras de nuestro país, se ha estimado que el 90% de las muertes por
neumonía ocurren en mayores de 65 años, siendo la cuarta causa de muerte en
este grupo de edad. Sin embargo sí está claro que en el anciano se
concentran una serie de factores que hacen que esta infección tenga el problema
de gran incidencia y peor pronóstico ya referido
El propósito
de esta publicación es de ayudarle a tomar conciencia de nuestros hábitos de
vida, así como facilitar la ubicación de
los artículos publicados en los diferentes medios Escritos, Televisión y Radio.
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Neumonía en elanciano
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¿Qué
significa padecer una neumonía?
Con
el término neumonía nos estamos refiriendo a una inflamación del llamado
parénquima pulmonar producida generalmente por agentes infecciosos. Es por
tanto una infección de las estructuras finales de la vía respiratoria localizadas
en el pulmón. Puede ser causada tanto por bacterias como por algunos virus y
hongos.
Bien
es cierto que esta inflamación puede ser producida por otros agentes como
tóxicos o procesos inmunológicos entre otros. Sin embargo aquí nos referiremos
únicamente a los procesos infecciosos, más comunes en la clínica y por tanto de
mayor divulgación y trascendencia entre la población.
Estos
procesos pueden alterar las funciones propias de las estructuras que afectan,
en este caso fundamentalmente alterar el intercambio gaseoso. También pueden
producir complicaciones locales o afectación global de todo el organismo
secundaria al proceso infeccioso. Todo ello hace de la neumonía un proceso en
ocasiones amenazante para la vida, si bien la clínica diaria es muy variada y
heterogénea. Nos encontramos en un extremo con cuadros respiratorios fácilmente
resueltos con tratamiento y en el otro con procesos graves, en ocasiones
fulminantes que llevan a la muerte. Es fácil entender que las características
del paciente no serán las mismas en todos los casos, existiendo sujetos de alto
riesgo frente adultos sanos. Así mismo la gravedad también dependerá del germen
causal y del lugar de adquisición de la neumonía siendo esta más grave cuando
se adquiere en el hospital o en una institución, al seleccionarse
microorganismos más agresivos sobre sujetos más debilitados.
¿Por
qué es importante la neumonía en el anciano?
A
finales del siglo pasado un autor clásico dentro de la Medicina caracterizaba a
la neumonía en su tratado de Medicina como una especial enemiga de los
ancianos. Años más tarde y con connotaciones diferentes la llamó amiga de los
ancianos. Estas observaciones clásicas no hacen otra cosa que reflejar dos
aspectos fundamentales cuando hablamos de la neumonía en este grupo de edad: su
alta frecuencia y una mayor mortalidad.
La
neumonía por tanto es una infección de primer orden en el anciano. Aunque no
son cifras de nuestro país, se ha estimado que el 90% de las muertes por
neumonía ocurren en mayores de 65 años, siendo la cuarta causa de muerte en
este grupo de edad. Además conocemos que esta infección presenta en nuestros
mayores, comparándola frente a los adultos jóvenes, más frecuencia de
complicaciones, hospitalizaciones más frecuentes y estancias más prolongadas en
el hospital.
¿Qué
desventajas tiene el anciano frente a una neumonía?
Existen
aún discrepancias sobre si la edad por sí misma es un factor de riesgo
independiente asociado a la peor evolución de la neumonía en el anciano. Sin
embargo sí está claro que en el anciano se concentran una serie de factores que
hacen que esta infección tenga el problema de gran incidencia y peor pronóstico
ya referido. Estos factores son:
Cambios
asociados con el envejecimiento que aumentan la susceptibilidad a la infección:
En
nuestro caso tendremos cambios en el sistema respiratorio que consisten en una
disminución de la elasticidad pulmonar y una menor fuerza de músculos
respiratorios con un mayor atrapamiento de aire.
Así
mismo existe una disminución de la función mucociliar que mediante la secreción
de moco y arrastre permite la eliminación de partículas y patógenos de las vías
aéreas. Con la edad también existe una menor eficacia del reflejo de la tos.
Todo ello hace que el anciano sea menos capaz de eliminar microorganismos desde
sus vías respiratorias. Además de estar alterados factores locales
respiratorios, existen cambios en el sistema inmunitario del anciano. Es la
llamada inmunosenescencia. Aunque es un tema también controvertido existen
multitud de trabajos experimentales que demuestran una menor capacidad del
sistema inmune en el anciano por defectos en sus componentes o en su regulación
lo que implicaría una menor capacidad de defensa frente a la infección.
Presencia
en el anciano de otras enfermedades junto con la neumonía:
Es
ya conocido y divulgado en esta serie que en el anciano existen con frecuencia
enfermedades acompañantes en lo que se ha llamado comorbilidad. En la mayoría
de los casos son procesos crónicos y debilitantes. Parece ser que la presencia
de estas enfermedades añadidas a la neumonía es la que ensombrece el pronóstico
de esta infección mucho más que los anteriores factores. Enfermedades
respiratorias crónicas como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
diabetes, cardiopatías o insuficiencia cardiaca, cáncer, inmunodepresión,
malnutrición o enfermedades cerebrovasculares como el ictus, influyen en la
peor evolución de la neumonía del anciano.
¿Cómo
se presenta clínicamente y se reconoce la neumonía?
Al
igual que otras enfermedades infecciosas del anciano en algunas ocasiones puede
presentarse con una clínica más larvada y escasa, lo que a veces lleva a un
diagnóstico más tardío al reconocerse con mas dificultad. Este hecho puede ser
un factor añadido que empeore el pronóstico. Describiremos primero la presentación
clásica de la neumonía para luego referir aspectos particulares en el anciano.
La
presentación de la neumonía y por tanto la forma de reconocerla no es uniforme
para la multitud de microorganismos capaces de producirla. Clásicamente la
forma de presentarse una neumonía se dividió en dos tipos con unos gérmenes que
se presentaban más frecuentemente de una forma u otra. Esta división no es
exacta y un mismo germen puede presentarse de las dos formas con lo que ha
disminuido la importancia de esta distinción.
La
presentación o neumonía llamada típica consiste en la aparición brusca de
fiebre, tos productiva con un esputo purulento o herrumbroso y dolor torácico
con la inspiración llamado pleurítico. Escalofríos, malestar general y disnea o
falta de aire pueden completar el cuadro.
La
presentación o neumonía atípica tiene un comienzo más lento y gradual. A menudo
simula un cuadro pseudogripal con cefalea, dolores musculares, malestar
general. Se presenta con tos seca y disnea y a veces presenta síntomas gastrointestinales
como vómitos o diarrea.
En
ambos casos hallazgos en la radiografía de tórax y hallazgos analíticos
permiten confirmar el diagnóstico de neumonía.
En
el anciano dentro de estas presentaciones posibles, es necesario señalar que
signos clásicos como la fiebre es menos frecuente estando en muchas ocasiones
ausente. La clínica respiratoria como la tos o la producción de esputo puede
ser más escasa, larvada e incluso frecuentemente no presente En algunos
estudios la típica constelación de síntomas de neumonía como son la tos, fiebre
y disnea faltaban en más de la mitad de los pacientes. Es frecuente la
presentación como el empeoramiento o exacerbación de una enfermedad subyacente
como una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardiaca o
diabetes.
Incluso
en algunos pacientes la presentación puede no tener nada que ver con lo
anteriormente expuesto. Esto ocurre sobre todo en los más mayores, los que
tienen enfermedades sistémicas, pacientes con enfermedades del sistema nervioso
central acompañadas de deterioro cognitivo o ancianos con cierto grado de
deterioro funcional. La neumonía puede presentarse como un cambio en la
situación funcional del paciente con un mayor deterioro e incapacidad para las
actividades básicas de la vida diaria. En otras ocasiones aparecen caídas de
repetición. Son también frecuentes cambios en el estatus mental del paciente,
anorexia, debilidad u otros síntomas digestivos como náuseas o vómitos.
¿Qué
instrumentos diagnósticos se usan ante una neumonía?
El
diagnóstico de neumonía se realiza ante los síntomas del paciente antes
descritos que se acompañan de unos signos característicos en la exploración
pulmonar y general.
El
cuadro se confirma con el hallazgo de lesiones en la radiografía de tórax de
diversos tipos según el agente o tipo de neumonía hallado.
La
realización de una analítica general donde se observe un aumento del número de
glóbulos blancos en la sangre llamado leucocitosis ayuda al diagnóstico. Este
último hecho que suele aparecer en las infecciones, también es especial en el
anciano al haberse descrito que es frecuente no encontrar leucocitosis en la
analítica.
Sin
embargo está descrito que todos los pacientes que no tienen los síntomas
clásicos de neumonía y que por tanto tienen un diagnóstico más difícil tienen
sin embargo alguna alteración en la temperatura o en el número de glóbulos
blancos que sugiere infección.
Además
de diagnosticar la neumonía se deben poner en marcha estudios microbiológicos
que intenten detectar el microorganismo responsable.
Estos
instrumentos son de varios tipos: cultivo de esputo y tinción de gérmenes en el
mismo, cultivo y aislamiento del microorganismo en la sangre, estudios serológicos
mediante analíticas donde se detecta la respuesta del organismo ante un
patógeno o productos especiales de los mismos. Su uso es progresivo según la
gravedad clínica del paciente y la sospecha de determinados patógenos
especiales Se puede llegar a realizar en ocasiones y en determinadas
circunstancias, técnicas agresivas e invasivas para obtener muestras desde las
vías respiratorias donde aislar más fiablemente el agente causante.
¿Cómo
se tratan las neumonías?
Es
de resaltar que a pesar de estos esfuerzos por aislar el microorganismo
responsable y por falta de sensibilidad de estas pruebas en muchas ocasiones no
es posible este aislamiento. Además estas pruebas microbiológicas son lentas,
no disponiéndose de ellas de forma inmediata por lo que es obligado iniciar en
el paciente la llamada terapia antibiótica empírica. Esta consiste en usar
antibióticos de amplio espectro que cubren un número considerable de gérmenes.
Se eligen los antibióticos en función de algunas características del paciente como
es que presente factores de riesgo para algunos gérmenes; el lugar de
adquisición de la neumonía como la comunidad, el hospital o una residencia que
también selecciona algunos patógenos como más frecuentes; la gravedad clínica
del paciente o el tipo de neumonía.
Además
de los antibióticos algunos pacientes precisarán medidas de soporte como
oxígeno, sueroterapía por presentar deshidratación o alteraciones del medio
interno e incluso técnicas de soporte vital avanzado si la gravedad del cuadro
o las características del paciente lo hacen aconsejable.
En
general el tratamiento de la neumonía en el anciano debe ser realizado en el
hospital por las características que ya se comentaron de mayor mortalidad y
mayor número de complicaciones siendo por ello considerados pacientes de alto
riesgo. Sin embargo en algunas circunstancias, aún no bien definidas, de
pacientes sin enfermedades acompañantes y buena situación general, en los
cuales sería esperable una buena evolución, sería posible un tratamiento
ambulatorio.
En
todo caso se precisa la valoración del médico responsable del paciente bien en
atención primaria o en el hospital.
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